Tendo em vista, que a assistência à saúde no Brasil ainda é falha e que não tem capacidade de atender toda população, podemos perceber como é vital termos acesso a um convênio médico, tanto em casos de imprevistos e urgências, como também para os casos de pessoas que necessitam de algum acompanhamento de saúde específico.
Pensando nisso, é interessante que você esteja atento a todas as informações quando for contratar esse tipo de serviço.
O que é o convênio médico
O convênio médico é um serviço que é oferecido por certas empresas privadas, que tem o objetivo de prestar atendimentos médicos e hospitalares a pessoa que se filiar ao convênio.
Abaixo veremos três tipos de convênios médicos, dentre eles se encontram:
- Empresariais: Convênios que são oferecidos aos funcionários de uma empresa, que por sua vez, tem parceria com uma determinada operadora de planos de saúde. O funcionário tem direito a escolher ou não a adesão do plano oferecido por sua empresa;
- Pessoa física/familiar: Neste tipo de convênio uma pessoa tem a possibilidade de contratar um plano de saúde de maneira autônoma, com um convênio médico de pessoa física (podendo valer apenas para si ou também para sua família);
- Convênio médico coletivo por adesão: Este tipo pode ser contratado por uma associação ou grupo específico de profissionais (como um sindicato). Sendo este, muito semelhante ao convênio empresarial.
Através da contratação de qualquer um destes convênios você tem atendimento médico diferenciado em uma ampla redes de médicos, hospitais e clínicas credenciadas, que são oferecidos pela operadora que foi contratada.
É importante destacar, que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece certos padrões para os serviços que um convênio médico é obrigado a cumprir. Estes padrões são estabelecidos de acordo com cada tipo de plano que é contratado. Por isso, é necessário ficar o mais atento possível quando você for escolher um plano de saúde, para que evite futuros problemas, como pensar que tem direito a um tipo de serviço, sendo que na verdade não tem.
No caso do convênio individual ou familiar, você deverá pagar uma mensalidade pelo plano de saúde de maneira integral e com valor médio de mercado. Já no caso, de você ter o plano de saúde contratado através da empresa que você trabalha ou trabalhou, é possível que o valor seja menor do que comparado a um convênio individual ou familiar (pessoa física).
Tanto nos planos individuais/familiares, quanto nos planos empresariais ou coletivos por adesão, você poderá incluir familiares (ou dependentes) nos planos, de acordo com o que diz o contrato. Por incluir mais pessoas ao plano, você deverá pagar uma quantia a mais por cada pessoa que será incluída ao convênio.
Os planos também podem ser regionais, nacionais e até mesmo internacionais.
Antes de contratar, esteja atento! Pois, por exemplo, se você não costuma viajar com muita frequência, não é recomendável que se escolha um plano nacional do que um regional, devido ao valor mais alto que você irá pagar no primeiro e porque também não irá usá-lo em outras regiões do país.
Os planos costumam possuir carência, que basicamente é definida pelo período que você deve esperar após assinar o contrato para poder utilizar os serviços do plano de saúde.
A ANS define os períodos máximos para carência, da seguinte maneira:
- 24h para emergências;
- 180 dias (ou cerca de 6 meses) para cirurgias, procedimentos de alta complexidade e internações;
- 300 dias (ou cerca de 10 meses) para parto.
Algumas operadoras costumam oferecer prazos menores de carência, para que possa tornar os planos mais atrativos para os consumidores. Para ter certeza de que isto realmente está sendo disponibilizado, você deverá olhar tal especificação no contrato.
Tipos de convênio médico
Quando você for escolher um plano de saúde para si ou para você e sua família, esteja atento à cobertura de serviços que o plano lhe oferecerá. A cobertura dos serviços está ligada ao tipo de plano contratado, podendo ser:
- Ambulatorial;
- Hospitalar (com ou sem obstetrícia);
- Referência;
- Odontológico.
Nem todos os planos possuem direito a internação hospitalar. Somente os planos do tipo hospitalar (com ou sem obstetrícia) ou planos de referência dão direito a internação. Você deve consultar o seu tipo de plano, e verificar se tem direito ao serviço.
Analise também a rede de credenciados que o plano lhe oferece. Através dela você terá acesso a informação de quais hospitais, clínicas e laboratórios você poderá ser atendido.
Caso o seu convênio médico venha a descredenciar um hospital da sua rede, você deverá se notificado com um aviso de 30 dias de antecedência, sendo este hospital substituído por outro equivalente. Contudo, esta regra pode não ser cumprida pelo plano, sendo verificado o motivo deste descredenciamento, caso ocorra algum tipo de fraude ou bloqueio pela vigilância sanitária ou fiscal.
Se a operadora não substituir o hospital descredenciado por um equivalente, ela deverá receber autorização da ANS para a diminuição da rede, e então após isso, avisar ao seu conveniado.
Nos planos regidos pela Lei nº 9.656 de 3 junho de 1998, é determinado que ocorra a cobertura de órteses, próteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para sua implantação. No entanto, a mesma lei não dá obrigatoriedade de cobertura à estes tipos de serviços que não estão ligados ao ato cirúrgico.
Informações importantes antes de fechar a contratação de um convênio médico
Antes de aderir a um plano de saúde é fique atento a diversos detalhes que iremos abordar neste último tópico!
O mais essencial dos detalhes, é solicitar uma cópia do contrato e lê-lo com muita atenção à fim de tirar todas as dúvidas à respeito do serviço que irá ser contratado. Verifique os prazos de carência, confira os tipos de cobertura do plano de saúde, da rede de hospitais e médicos credenciados.
Analise os valores, se existe fidelidade (que é dado como o prazo que você precisa cumprir, para não pagar multa no caso você queira solicitar o cancelamento do contrato), e o valor de reajuste do plano para renovação.
Não leve em consideração apenas e somente o valor do convênio médico, mas sim todos os fatores e recursos que abordamos ao longo do conteúdo, pois como foi verificado anteriormente, os preços se alternam muito, bem como a qualidade dos serviços oferecidos.
Os planos individuais ou familiares tem o valor de reajuste máximo estabelecido pela ANS. Tal reajuste pode ser de realizado de acordo com a faixa etária ou pela anuidade.
A desvantagem dos planos coletivos, se dá por conta do ajuste anual não ter valor definido pela ANS, e por isso, os planos podem realizar cobranças exorbitantes quando acontecer o reajuste. Caso esse seja o seu tipo de plano de saúde, verifique as informações sobre os reajustes feitos nos últimos anos pela operadora.
Para saber se a operadora é confiável, peça a ela o número de registro e do plano na ANS. Com este número em mãos você poderá consultar e conferir os dados, o desempenho e a posição que a empresa ocupa no ranking de reclamações da ANS.
Para ter acesso a essas informações, clique aqui!