O prontuário médico é o principal documento que orienta médicos e outros profissionais na prestação de cuidados de saúde. Sem ele, a continuidade no atendimento e tratamento fica comprometida, por conta da falta de informações básicas a respeito do paciente.

O que é?

É um documento elaborado pelo profissional e é uma ferramenta fundamental para seu trabalho. Nele constam informações sobre o paciente, como: 

  • Histórico familiar;
  • Anamnese;
  • Descrição e evolução de sintomas e exames;
  • Indicações de tratamentos e prescrições. 

Feito no consultório ou hospital, este documento é composto de informações valiosas tanto para o paciente como para o próprio médico. Seu principal objetivo é facilitar assistência ao paciente.

Apesar do termo ”prontuário médico”, o documento em questão também é de propriedade do paciente, que tem total direito de acesso e pode solicitar cópia. Ao médico e ao estabelecimento de saúde (seja clínica, hospital, etc) cabe sua a elaboração, guarda e sigilo.

O que deve constar no prontuário do paciente?

Este documento do usuário para ser organizado e compreensível a todos, necessita conter:

  • Protocolo de identificação do paciente: É comum as entidades de saúde, utilizar dois itens principais para compor o reconhecimento, como: o nome completo e a data de nascimento;
  • Anamnese: É uma lista de perguntas respondidas com dados obtidos do paciente (físico ou histórico), realizados no momento da admissão. Neste questionário normalmente consta possíveis alergias, tratamentos com medicamentos, entre outros;
  • Plano terapêutico: São diversas alternativas terapêuticas estabelecidas por um especialista, a partir da avaliação de cada caso. O enfoque precisa ser  multiprofissional e interdisciplinar;
  • Laudos de exames: É necessário conter análises complementares (urina, sangue, etc.), imagens ultrassonografia, RX, ressonância, entre outras;
  • Prescrição médica: Registro de todas as medidas indicadas ao paciente, como cuidados gerais, precaução para reabilitação e o uso de medicamentos;
  • Evolução médica e da enfermagem: Incluir dados dos sinais vitais, sintomas, alteração físico patológica, diagnóstico e necessidades especiais;
  • Termos de consentimentos: estes termos são referentes a acordos assinados pelo usuário ou responsável para qualquer procedimento invasivo como: anestesia, cirurgia, etc;
  • Motivos de transferência, alta ou óbito: declarações da causa da transferência, registros das condições de alta e plano do óbito;
  • Documentos diversos: descrição cirúrgica, laudos de consultoria, atestados de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, entre outros.

Tipos de prontuário e suas vantagens e desvantagens

Em papel

Vantagens

O de papel é extremamente acessível e barato de ser implantado, sobretudo porque não exige nenhum tipo de treinamento para os usuários. Basta registrar e armazenar de forma organizada.

Outra vantagem é sua validade jurídica, já que ele possui valor documental e pode ser utilizado como prova em situações de injúria ao médico ou ao paciente. Caso um paciente se negue a fazer um tratamento importante, por exemplo, o médico registra o fato em prontuário e, posteriormente, estará resguardado em caso de judicialização.

Desvantagens

A grande desvantagem deste documento de papel diz respeito à demanda de espaço. Uma clínica com muitos pacientes pode ter que enfrentar o desafio de arquivar uma grande quantidade de documento, ao mesmo tempo em que busca garantir agilidade no atendimento. Não é raro, por exemplo, que folhas se desprendam, rasguem ou se percam, comprometendo o valor dos registros.

Outro problema é a falta de padrão: como cada profissional faz anamnese em uma ordem e muitos médicos possuem letras ilegíveis, pode ser um transtorno para que outras pessoas localizem as informações desejadas.

Eletrônico

Vantagens

Em relação ao de papel, o eletrônico tem algumas vantagens óbvias: não ocupa espaço, não corre o risco de deteriorar com o tempo, sumir ou ficar despadronizado e ilegível. Os registros eletrônicos são mais seguros porque podem ficar armazenados no hardware e também na nuvem, protegidos por senhas. Isso garante o sigilo e a integridade dos arquivos em casos de panes.

Além disso, ele é mais acessível a profissionais de outras instituições. Caso seja necessário, basta ter em mãos um aparelho eletrônico com acesso à internet. A superação dessa limitação geográfica auxilia em tratamentos integrados com equipes multiprofissionais e aprimora a qualidade dos serviços médicos prestados.

Esse tipo de prontuário permite, ainda, a anexação de fotos e exames. Os processos, tanto de preenchimento quanto de verificação das informações, também ficam mais ágeis, otimizando o tempo das consultas. Isso porque, se for necessário resgatar um dado antigo, por exemplo, o médico pode buscar por palavras-chave que o levarão à consulta prévia de interesse.

Por fim, não se pode deixar de mencionar que o tipo eletrônico é mais sustentável, uma vez que evita o gasto com milhares de folhas de impressão e toners de tinta para impressora.

Desvantagens

O principal obstáculo à implantação do eletrônico é o investimento inicial. É necessário realizar a compra de um software, de um hardware, além de haver custos com sua implantação, como treinamento dos profissionais e mensalidade de armazenamento na nuvem, se for o caso.

Embora esse investimento pareça ser muito alto, é importante lembrar que ele é mitigado pela economia que se faz com papéis e impressões a longo prazo. Sobretudo, pode-se esperar aumento da satisfação dos pacientes, que tende a proporcionar retorno em termos de indicações e mais consultas.

A maior resistência que se enfrenta na transição entre os tipos prontuários, no entanto, diz respeito ao seu valor legal. Quanto a isso, as certificações e as assinaturas digitais já garantem o valor legal dos arquivos eletrônicos (resolução de número 1.821, de 2007 do Conselho Federal de Medicina).

Softwares de gestão para clínicas dinamizam a atividade profissional, liberando energia para a melhor qualidade no atendimento aos pacientes.