Antes de mais nada, você sabe o que é o ROL da ANS?

Podemos defini-lo da seguinte forma: o ROL da ANS é basicamente o conjunto de coberturas obrigatórias que as operadoras/seguradoras de saúde brasileiras precisam cumprir. 

Diferenças entre o ROL exemplificativo e taxativo.

Quando olhamos para o ROL exemplificativo ou taxativo, a diferença primordial é: no modelo taxativo, a lista de coberturas será seguida à risca. É como ir a um mercado com uma lista pré-definida e que nada pode ser alterado. 

Já no modelo exemplificativo, a listagem serve apenas como um guia, ou seja, vamos ao mercado apenas com uma lista de referência, sem os itens pré-definidos ou obrigatórios. 

Trazendo para o prisma da saúde, existem argumentos prós e contras que devem ser analisados de forma mais criteriosa, afinal, o tema é super sensível, com nuances que outros setores não possuem, dado que, como cidadão, todos possuímos (ou deveríamos) acesso à saúde. 

Com a sanção da Lei 14.454/22,o inciso 12 do artigo 10 da lei 9.656/98, foi alterada para prever que: “o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados”.

Porém, existe um ensejo em relação a esta frase…

Para que exista a cobertura, a lei pressupõe que existam evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação de um órgão como SUS, CONITEC, além de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde com chancela internacional. 

Como este recurso poderá impactar a gestão do RH em relação ao seguro/plano de saúde? 

Sabe-se que o plano de saúde vem sendo ano após ano um dos principais custos dentro das corporações, principalmente no que tange aos reajustes realizados. 

O uso exacerbado de mecanismos de ordem emergencial, bem como uma cultura voltada para a doença e não para a prevenção, são alguns dos principais motivos que levam a um descompasso no prêmio “emitido x sinistralidade”, resultando em reajustes mais altos e custos mais elevados. 

Portanto, mecanismos de gestão por parte dos RH’s, financeiro e áreas que são envolvidas nas negociações junto ao broker (corretora) e seguradora/operadora de saúde, são cada vez mais necessários, pois a junção de uma boa gestão, consultoria adequada e uma força para a prevenção, são a tríade que aponta para ações que minimizem o impacto da sinistralidade e inflação médica. 

Vale lembrar que não é possível afirmar que o ROL taxativo ou exemplificativo tem maior impacto em sinistro, porém,  em nota a Fenasaúde alertou que: “tal medida pode impactar a atuação financeira do setor. Desde abril de 2021, as despesas assistenciais já superam as receitas obtidas das contraprestações, levando a um prejuízo operacional de R$9,2 bilhões, considerando o acúmulo dos últimos cinco trimestres”.

Mais uma vez, acendemos um sinal de alerta para o tema, e, assim, gostaríamos de deixar uma reflexão para você, profissional de RH ou finanças: este tema está em voga? Vocês têm se preparado para uma melhor gestão e mudança de cultura referente ao cuidado com a saúde? 

Neste contexto, o papel de um broker (corretora) com uma equipe de gestão de saúde adequada, corpo clínico e a tecnologia necessária para acompanhar, priorizar e, junto às melhores práticas de mercado, desenhar o plano de saúde mais adequado se torna ainda cada dia mais importante. 

Porém, é importante ressaltar que todos que olharem para o tema devem estar com o incentivo correto: prevenir, mudar a cultura de saúde e ter a visão de longo prazo para reduzir a sinistralidade. 

O futuro? Ainda é incerto. Afinal, não sabemos exatamente qual será o desfecho desta mudança no ROL. O que se sabe é que a prevenção e gestão continuam sendo o melhor caminho!

Vitta Corretora, O Primeiro Hospital Digital do Brasil.