O prontuário médico é nada mais nada menos que o principal documento que orienta médicos e outros profissionais na prestação de cuidados de saúde. Sem ele, a continuidade no atendimento e tratamento fica comprometida, por conta da falta de informações básicas a respeito do paciente.
O que é um prontuário médico?
O prontuário médico é um documento elaborado pelo profissional e é uma ferramenta fundamental para seu trabalho. Nele constam informações sobre o paciente, como:
- Histórico familiar;
- Anamnese;
- Descrição e evolução de sintomas e exames;
- Indicações de tratamentos e prescrições.
Feito no consultório ou hospital, o prontuário é composto de informações valiosas tanto para o paciente como para o próprio médico. Seu principal objetivo é facilitar assistência ao paciente.
Apesar do termo ”prontuário médico”, o documento em questão também é de propriedade do paciente, que tem total direito de acesso e pode solicitar cópia. Ao médico e ao estabelecimento de saúde (seja clínica, hospital, etc) cabe sua a elaboração, guarda e sigilo.
O que deve constar no prontuário do paciente?
O prontuário do usuário para ser organizado e compreensível a todos, necessita conter:
- Protocolo de identificação do paciente: É comum as entidades de saúde, utilizar dois itens principais para compor o reconhecimento, como: o nome completo e a data de nascimento;
- Anamnese: É uma lista de perguntas respondidas com dados obtidos do paciente (físico ou histórico), realizados no momento da admissão. Neste questionário normalmente consta possíveis alergias, tratamentos com medicamentos, entre outros;
- Plano terapêutico: São diversas alternativas terapêuticas estabelecidas por um especialista, a partir da avaliação de cada caso. O enfoque precisa ser multiprofissional e interdisciplinar;
- Laudos de exames: É necessário conter análises complementares (urina, sangue, etc.), imagens ultrassonografia, RX, ressonância, entre outras;
- Prescrição médica: Registro de todas as medidas indicadas ao paciente, como cuidados gerais, precaução para reabilitação e o uso de medicamentos;
- Evolução médica e da enfermagem: Incluir dados dos sinais vitais, sintomas, alteração físico patológica, diagnóstico e necessidades especiais;
- Termos de consentimentos: estes termos são referentes a acordos assinados pelo usuário ou responsável para qualquer procedimento invasivo como: anestesia, cirurgia, etc;
- Motivos de transferência, alta ou óbito: declarações da causa da transferência, registros das condições de alta e plano do óbito;
- Documentos diversos: descrição cirúrgica, laudos de consultoria, atestados de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, entre outros.
Como otimizar a gestão dos prontuários?
Gestores de serviços de saúde devem garantir que os prontuários estão sendo produzidos de forma correta e legível e que sejam armazenados com segurança. Para isso, pode ser necessário instaurar novos protocolos e sistemas de registros, como o do prontuário eletrônico do paciente.
O que é o prontuário médico eletrônico?
O prontuário médico eletrônico foi criado visando as dificuldades na manipulação e no armazenamento de uma grande quantidade de prontuários em papel.
O prontuário eletrônico é produzido de forma digital em um computador e armazenado em um sistema eletrônico, acessível de diversos equipamentos. Cada profissional da saúde tem um acesso individualizado, assegurado por um usuário e senha, e todo o sistema é protegido por criptografia para garantir a segurança e o sigilo daquelas informações.
A tecnologia tem o papel de facilitar o cotidiano dos seres humanos e o prontuário eletrônico é uma prova disso. Ele é uma excelente opção para a entidade que busca aprimorar seus processos, evoluir e fidelizar seus pacientes.
Quais as vantagens do prontuário médico eletrônico?
O prontuário eletrônico possui algumas vantagens, como:
- Busca rápida do prontuário;
- Fácil acesso a toda a história médica do paciente;
- Garantia de legibilidade das anotações, sem riscos de um prontuário ilegível;
- Estruturação do formulário de preenchimento de dados;
- Mais agilidade no preenchimento do prontuário;
- Menor risco de erros terapêuticos devido a incongruências de informações;
- Menor risco de danos ou perda dos prontuários por erros humanos ou acidentes, incêndios, furtos, etc;
- Armazenamento digital dos prontuários sem necessidade de ocupação de um espaço físico;
- Backups automáticos e regulares evitando perdas de dados.
Por que é importante manter o prontuário sempre atualizado?
Como o prontuário é um documento que serve como forma de proteção para toda a equipe de saúde, bem como para a clínica e paciente, as informações contidas nele devem ser sempre atualizadas. E, como são informações importantes, é fundamental que a instituição médica garanta a proteção e confidencialidade das informações contidas nos prontuários.
Até pouco tempo atrás, a forma mais usada para armazenar os registros médicos nos hospitais e clínicas era em papel. No entanto, a segurança das informações vivia exposta a riscos como quebra de sigilo, extravio, desgaste pelo tempo, dentre outros. Em função disso e também pela dificuldade e falta de estrutura que muitos consultórios têm para armazenar os prontuários de papel da forma adequada é que hoje em dia existem os chamados prontuários eletrônicos.
Qual a importância de um bom prontuário do paciente?
O prontuário é uma documentação de grande valor para todos, tanto para os pacientes quanto para a instituição. Pois os dados proporcionam um atendimento, diagnóstico e tratamento mais rápidos, eficientes e econômicos. E, facilidade para transferências de setores de outras especialidades. Os registros dispensam os interrogatórios e exames complementares, reduzindo assim o custo da assistência e o tempo. Para o usuário é também, uma forte ferramenta de defesa, em caso de possíveis reivindicações de direitos perante o hospital.
As vantagens para o estabelecimento de saúde (hospital, clínica, etc.) ou qualquer outro a existência de bons prontuários, permite maior rotatividade de pacientes, baixando a média de permanência. Reduz o uso indevido dos equipamentos e serviços, evitando a repetição desnecessária de exames.
Já para a equipe de saúde o prontuário é importante pois todos os profissionais que mantêm contato com o paciente, precisam trabalhar em conjunto. O ideal, seria que a equipe tomasse as decisões importantes em grupo. Entretanto isso não é possível, neste caso o prontuário torna-se primordial, pois por meio dele facilita a comunicação entre os especialistas.