O prontuário médico é o principal documento que orienta médicos e outros profissionais na prestação de cuidados de saúde. Sem ele, a continuidade no atendimento e tratamento fica comprometida, por conta da falta de informações básicas a respeito do paciente.
O que é?
É um documento elaborado pelo profissional e é uma ferramenta fundamental para seu trabalho. Nele constam informações sobre o paciente, como:
- Histórico familiar;
- Anamnese;
- Descrição e evolução de sintomas e exames;
- Indicações de tratamentos e prescrições.
Feito no consultório ou hospital, este documento é composto de informações valiosas tanto para o paciente como para o próprio médico. Seu principal objetivo é facilitar assistência ao paciente.
Apesar do termo ”prontuário médico”, o documento em questão também é de propriedade do paciente, que tem total direito de acesso e pode solicitar cópia. Ao médico e ao estabelecimento de saúde (seja clínica, hospital, etc) cabe sua a elaboração, guarda e sigilo.
O que deve constar no prontuário do paciente?
Este documento do usuário para ser organizado e compreensível a todos, necessita conter:
- Protocolo de identificação do paciente: É comum as entidades de saúde, utilizar dois itens principais para compor o reconhecimento, como: o nome completo e a data de nascimento;
- Anamnese: É uma lista de perguntas respondidas com dados obtidos do paciente (físico ou histórico), realizados no momento da admissão. Neste questionário normalmente consta possíveis alergias, tratamentos com medicamentos, entre outros;
- Plano terapêutico: São diversas alternativas terapêuticas estabelecidas por um especialista, a partir da avaliação de cada caso. O enfoque precisa ser multiprofissional e interdisciplinar;
- Laudos de exames: É necessário conter análises complementares (urina, sangue, etc.), imagens ultrassonografia, RX, ressonância, entre outras;
- Prescrição médica: Registro de todas as medidas indicadas ao paciente, como cuidados gerais, precaução para reabilitação e o uso de medicamentos;
- Evolução médica e da enfermagem: Incluir dados dos sinais vitais, sintomas, alteração físico patológica, diagnóstico e necessidades especiais;
- Termos de consentimentos: estes termos são referentes a acordos assinados pelo usuário ou responsável para qualquer procedimento invasivo como: anestesia, cirurgia, etc;
- Motivos de transferência, alta ou óbito: declarações da causa da transferência, registros das condições de alta e plano do óbito;
- Documentos diversos: descrição cirúrgica, laudos de consultoria, atestados de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, entre outros.
Tipos de prontuário e suas vantagens e desvantagens
Em papel
Vantagens
O de papel é extremamente acessível e barato de ser implantado, sobretudo porque não exige nenhum tipo de treinamento para os usuários. Basta registrar e armazenar de forma organizada.
Outra vantagem é sua validade jurídica, já que ele possui valor documental e pode ser utilizado como prova em situações de injúria ao médico ou ao paciente. Caso um paciente se negue a fazer um tratamento importante, por exemplo, o médico registra o fato em prontuário e, posteriormente, estará resguardado em caso de judicialização.
Desvantagens
A grande desvantagem deste documento de papel diz respeito à demanda de espaço. Uma clínica com muitos pacientes pode ter que enfrentar o desafio de arquivar uma grande quantidade de documento, ao mesmo tempo em que busca garantir agilidade no atendimento. Não é raro, por exemplo, que folhas se desprendam, rasguem ou se percam, comprometendo o valor dos registros.
Outro problema é a falta de padrão: como cada profissional faz anamnese em uma ordem e muitos médicos possuem letras ilegíveis, pode ser um transtorno para que outras pessoas localizem as informações desejadas.
Eletrônico
Vantagens
Em relação ao de papel, o eletrônico tem algumas vantagens óbvias: não ocupa espaço, não corre o risco de deteriorar com o tempo, sumir ou ficar despadronizado e ilegível. Os registros eletrônicos são mais seguros porque podem ficar armazenados no hardware e também na nuvem, protegidos por senhas. Isso garante o sigilo e a integridade dos arquivos em casos de panes.
Além disso, ele é mais acessível a profissionais de outras instituições. Caso seja necessário, basta ter em mãos um aparelho eletrônico com acesso à internet. A superação dessa limitação geográfica auxilia em tratamentos integrados com equipes multiprofissionais e aprimora a qualidade dos serviços médicos prestados.
Esse tipo de prontuário permite, ainda, a anexação de fotos e exames. Os processos, tanto de preenchimento quanto de verificação das informações, também ficam mais ágeis, otimizando o tempo das consultas. Isso porque, se for necessário resgatar um dado antigo, por exemplo, o médico pode buscar por palavras-chave que o levarão à consulta prévia de interesse.
Por fim, não se pode deixar de mencionar que o tipo eletrônico é mais sustentável, uma vez que evita o gasto com milhares de folhas de impressão e toners de tinta para impressora.
Desvantagens
O principal obstáculo à implantação do eletrônico é o investimento inicial. É necessário realizar a compra de um software, de um hardware, além de haver custos com sua implantação, como treinamento dos profissionais e mensalidade de armazenamento na nuvem, se for o caso.
Embora esse investimento pareça ser muito alto, é importante lembrar que ele é mitigado pela economia que se faz com papéis e impressões a longo prazo. Sobretudo, pode-se esperar aumento da satisfação dos pacientes, que tende a proporcionar retorno em termos de indicações e mais consultas.
A maior resistência que se enfrenta na transição entre os tipos prontuários, no entanto, diz respeito ao seu valor legal. Quanto a isso, as certificações e as assinaturas digitais já garantem o valor legal dos arquivos eletrônicos (resolução de número 1.821, de 2007 do Conselho Federal de Medicina).
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