Para quem não entende de seguros alguns termos podem parecer bem estranhos. Um dos termos que aparece com frequência nessa área é o termo “sinistro”. Dentro do mundo das seguradoras, o sinistro não tem nada a ver com assombração.
Afinal, o que é um sinistro?
É uma ocorrência de todo evento que tem cobertura no seguro contratado e esteja especificado na apólice. Um exemplo de sinistro é quando você bate o seu carro de forma involuntária e havia sido contratado a cobertura para colisões, por exemplo. Ou quando o seu carro é furtado ou roubado e isto também estava previsto na apólice.
E o que é sinistralidade do plano de saúde?
Cada vez que a pessoa segurada aciona o plano de saúde, para realizar uma consulta, fazer um exame ou qualquer outro procedimento é caracterizado como um sinistro. Cada sinistro representa um custo, que pode ou não ser elevado. Tudo que é utilizado é calculado e depois representado por um percentual, que é o que impactará os custos com o plano de saúde.
Logo, a sinistralidade é o resultado imediato da utilização dos planos de saúde, através de cirurgias, consultas ou exames. Na prática, a realização desenfreada de procedimentos eleva os custos da operadora e, consequentemente, compromete a gestão financeira da organização. Assim, os custos de manutenção do convênio médico acabam por se tornar mais impactantes tanto para operadora como para os próprios beneficiários.
Nesse sentido, a sinistralidade é obtida pela relação entre os custos arcados com os sinistros e o prêmio, que é a receita recebida pela operadora do plano de saúde. Chega-se, assim, a um percentual, calculado pelo valor gasto dividido pelo quanto foi pago.
A operadora do plano de saúde determina o percentual que considera aceitável, ou seja, aquele número de sinistros que está dentro do esperado. Normalmente, estipula-se em 70% do valor da receita. Diante disso, se o percentual obtido for acima do estipulado pela operadora, significa que os custos para a manutenção do plano de saúde estão extrapolando a sua receita. Dessa forma, torna-se necessário elevar os valores pagos pela empresa.
Quais fatores que afetam a sinistralidade de planos de saúde?
Existem alguns fatores que influenciam os altos índices de sinistralidade. Essas variáveis, que são de fundamental importância, impactam o valor final do plano de saúde quando conhecidas e entendidas, permitem ações objetivas e um controle melhor deste índice.
O desequilíbrio que ocasiona a sinistralidade acontece por três motivos:
- O primeiro deles está ligado a frequência na realização de consultas, terapias, exames, internações e cirurgias que quando realizadas acima da média podem incrementar o valor do sinistro. Atualmente cirurgias de coluna ou ortopédicas estão acontecendo por interesses financeiros e não por necessidade. É por isso que esse tipo de procedimento cirúrgico pode ser melhor administrado com a implantação e ou aumento da coparticipação e da franquia;
- O segundo motivo de desequilíbrio pode se dar pelos acontecimentos das chamadas “catástrofes”, como são conhecidos os casos de alto custo, geralmente resultantes de acidentes graves, internações em UTI neonatal de longa permanência e pacientes terminais, onde ações de monitoramento e auditoria oferecem as melhores soluções.
- O terceiro motivo diz respeito ao valor do prêmio (preços dos planos) que por estar abaixo do preço necessário para cobrir o custo assistencial da rede contratada, acaba demonstrando um forte desequilíbrio. Estas situações são geradas quando algumas operadoras praticam dumping no mercado (visando crescimento rápido da carteira e não rentabilidade) oferecendo produtos similares ao da concorrência só que até 15% mais barato.
Como reduzir a sinistralidade nas empresas?
Estimular a adoção de medidas preventivas
Não são poucas as pessoas que deixam para ir ao médico apenas quando já estão muito doentes e, por isso, necessitam de tratamentos mais complexos e caros.
Em razão disso, antecipe-se aos seus funcionários e estimule a ida regular ao médico e o check-up com exames preventivos. Ainda que isso gere um custo constante, ele tende a ser bem menor que o gasto com tratamentos.
Além desse incentivo individual, você pode dividir os funcionários por grupos de enfermidade ou de risco à saúde, como o de hipertensos ou o de diabéticos, para criar uma rotina de acompanhamento dessas pessoas.
Além disso, a empresa pode desenvolver ações internas relacionadas à saúde ou até mesmo reproduzir as campanhas públicas para valorizá-las, como as campanhas de vacinação, de combate ao tabagismo e à obesidade e de incentivo ao uso de camisinha.
Estimular hábitos saudáveis de vida
Prevenir problemas de saúde é sempre a melhor forma de reduzir a sinistralidade do plano de saúde. Para isso, é fundamental que a empresa estimule hábitos de vida saudáveis. Isso inclui a prática de atividade física e a boa alimentação.
Então, se a sua empresa tem um refeitório, ofereça pratos mais leves e saudáveis. Você conta apenas com parcerias com restaurantes? Dê preferência àqueles que oferecem um cardápio saudável e variado.
Outra medida interessante é oferecer a ginástica laboral no ambiente de trabalho. Além de despertar o interesse pelos exercícios, essa é uma boa forma de prevenir lesões por esforços repetitivos e de combater a má postura e o sedentarismo.
Essas medidas, quando aliadas a consultas médicas regulares, não apenas reduzem a sinistralidade, mas também proporcionam colaboradores mais engajados, saudáveis e bem dispostos.
Criar planos de acompanhamento dos funcionários e seus familiares
Muitas vezes, faltam informações sobre os planos de saúde, o que faz com que o usuário utilize o benefício de maneira equivocada. Por exemplo, ir ao pronto-socorro em caso que não é grave apresenta riscos à saúde do funcionário e aumenta os gastos médicos.
Para evitar idas desnecessárias, a empresa pode investir nas medidas propostas pela Blitz da saúde, que cuida do bem-estar do funcionário. Alguns cuidados rotineiros, que podem ser medidos pelas próprias pessoas, ajudam não só a verificar como anda a saúde dos colaboradores como também a de seus familiares.
Orientar sobre como usar do plano de saúde de maneira mais consciente
A empresa pode promover palestras e distribuir panfletos para informar os funcionários sobre a importância do uso consciente das coberturas do plano. Cabe alertá-los de que as consultas e os exames devem ser realizados como forma de prevenção e em caso de necessidade, pois acontece muitas vezes de estarmos com algum sintoma, mas uma consulta ou ida ao pronto socorro não ser necessária para aquele tipo de enfermidade.
Quando a pessoa não está se sentindo bem e ainda não sabe qual especialidade médica procurar, o ideal é agendar a consulta com um clínico geral. Assim, o profissional poderá analisar o caso e encaminhar para o médico específico. Afinal, agendar vários atendimentos com diferentes especialistas é um risco ao uso consciente do benefício.
Outro ponto importante a ser citado é conscientizar o funcionário sobre os riscos de consumir e utilizar medicamentos sem prescrição médica porque a automedicação é prejudicial à saúde. Não há como negar que muitos brasileiros vão às farmácias comprar remédios quando sentem sintomas como dor de cabeça, por exemplo. Entretanto, é necessário explicar aos funcionários que é preciso cautela, e as doses devem ser indicadas por um profissional.
Ainda nesse sentido, se um colaborador toma o medicamento por conta própria, ele pode acentuar alguma doença preexistente e até desenvolver outras condições graves. Por isso, a empresa deve adotar medidas de ações preventivas, que, além de cuidar da saúde do funcionário, também evitam idas futuras aos hospitais e clínicas, controlando o absenteísmo.